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【云南省人民政府办公厅印发《云南省加强医疗保障基金使用常态化监管若干措施》】12月5日，云南省人民政府办公厅印发《云南省加强医疗保障基金使用常态化监管若干措施》。其中提出，完善智能监控系统功能。加强智能监控系统建设，对医保基金使用行为实时动态跟踪，推动事后监管向事前提醒、事中审核转变，实现事前提醒、事中审核、事后监管全过程智能监控。强化智能审核、智能监控、行政执法等模块应用，实现医保日常审核、行政检查和执法流程可调度可追溯。及时梳理完善智能监控知识库、规则库，加强动态维护升级。到2025年底，基本建立规范、科学的常态化智能审核和监控体系。强化智能监控场景应用。加强对频繁开药、频繁门诊、诊断与患者性别年龄不符、超量开药等门诊共济政策实施后的异常就医购药行为监控，锁定并查处高风险医保账号和人员。深入开展国家反欺诈大数据应用监管试点。

【解读】

这项政策主要讲述了关于完善智能监控系统及其在医保基金使用方面的应用，其中提出：

1、完善智能监控系统功能：这意味着系统需要进行功能上的优化和增强，使其能够更好地完成智能监控的任务。

智能监控系统的目标是实时跟踪医保基金的使用行为，实现从单纯的事后监管转变为事前提醒、事中审核的全过程智能监控。

2、强化模块应用：强化智能审核、智能监控、行政执法等模块的应用，使得医保日常审核、行政检查和执法流程都可以被追踪和管理。

3、动态维护升级：及时更新和优化智能监控的知识库和规则库，确保其始终能反映当前的医保政策和规定。

4、建立规范、科学的常态化智能审核和监控体系：到2025年底，建立一个更加系统和科学的智能监控体系，确保医保基金的使用更加规范。

5、强化智能监控场景应用：对一些异常的医保使用行为进行重点监控，例如频繁开药、频繁门诊等，以及与患者性别年龄不符或超量开药的异常行为。通过这些监控，锁定并查处高风险的医保账号和人员，确保医保基金的安全。

6、开展国家反欺诈大数据应用监管试点：利用大数据技术进行反欺诈的试点工作，这可以进一步提升医保基金的安全性。

总结：这项政策主要强调了加强和完善智能监控系统在医保基金使用监管中的作用，确保医保基金的合理和安全使用。

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